HCII DORS Asistente Personal (Proveedor Individual) COPE "*" señala los campos obligatorios CommentsEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.Por la presente autorizo al Estado de Illinois a retener el monto indicado en cada periodo de pago para enviarlo a SEIU Healthcare Illinois & Indiana y sus sucesores o asignados (colectivamente “HCII”) como un aporte al Comité de Educación Política de SEIU (“SEIU COPE”). Mi firma muestra que estoy de acuerdo con los términos siguientes.Yo deseo aportar el siguiente monto a SEIU COPE en cada periodo de pago:* $10 por periodo de pago $7.50 por periodo de pago $5 por periodo de pago Nombre*Apellido*Email/Correo Electronico Teléfono celularCódigo postal*Al brindar mi número telefónico, yo entiendo que SEIU y sus locales y afiliados podría usar tecnologías de llamadas automáticas y/o enviar textos a mi celular de manera periódica. SEIU nunca te cobrará por alertas vía textos. Tu telefónica podría cobrarte tarifas por mensajes y datos por esas alertas. Marca STOP al 787753 para no recibir mensajes. Marca HELP al 787753 para mayor información.Autorización Esta autorización se realiza voluntariamente en base a mi entendimiento específico de que: 1) No estoy obligada a firmar este formulario ni hacer aportes voluntarios a SEIU COPE como condición de mi empleo o mi membresía sindical; 2) Yo puedo rehusarme a aportar sin represalias; 3) Bajo la ley, sólo miembros o el personal ejecutivo o administrativo del sindicato, que sean ciudadanos de los E.E.U.U. o residentes legales permanentes, tienen derecho a aportar a SEIU COPE; 4) Los montos de aportes en este formularios son tan sólo sugerencias y yo podría aportar más o menos por este u otros medios sin temor a ventajas ni desventajas por parte de HCII o mi empleador; 5) SEIU COPE usa el dinero que recibe para fines políticos, incluidos, entre otros, pagar aportes y gastos a nombre de candidatos para cargos federales, estatales y locales; y para lidiar con cuestiones políticas de importancia pública. Esta autorización seguirá en vigencia hasta que yo la revoque por escrito enviado a HCII por correo ordinario. Los aportes o regalos a SEIU COPE no son deducibles de impuestos como contribuciones caritativas.Firma*